The report issued about a major packaging defect showed a culture at an organization that did not listen when small safety issues were raised. Each issue by itself might not have caused the flaw. This example illustrates

Đáp án đúng: "the need for control in order to reduce the accumulation of errors." Chuỗi cảnh báo an toàn nhỏ bị bỏ ngoài tai, mỗi cái đứng một mình chưa gây hại, nhưng dồn lại thành một lỗi đóng gói nghiêm trọng; đó chính là lý do kiểm soát tồn tại, tức chặn sai lệch nhỏ lúc còn rẻ để sửa trước khi chúng cộng dồn thành sự cố. Cách hiểu "the need to understand organizational complexity." bàn về chuyện tổ chức có nhiều bộ phận phải phối hợp, không giải thích vì sao tín hiệu nhỏ lại tích thành thiệt hại lớn. Cách hiểu "the way that control helps organizations respond to changing standards." gắn kiểm soát với việc bắt kịp chuẩn mực mới từ bên ngoài, trong khi ở đây chuẩn an toàn không hề đổi, chỉ có lời cảnh báo bị làm ngơ. Còn "that changing conditions are influenced by innovation." bàn quan hệ giữa đổi mới và biến động môi trường, lệch hẳn khỏi tình huống một văn hoá không chịu lắng nghe.